Сепсис, ДВС-синдром и антикоагулянты:

Снижение антитромбина III при сепсисе как причина ДВС-синдрома

Известно, что сепсис способен привести к таким осложнениям как полиорганная недостаточность, септический шок, отек головного мозга, которые являются потенциально летальными. Помимо этого, сепсис индуцирует развитие коагулопатии потребления — нарушения свертываемости крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Тромбозы мелких сосудов, развившиеся вследствие коагулопатий, также способны привести к полиорганной недостаточности [1].

В настоящее время имеется не так много данных о развитии ДВС—синдрома у пациентов с сепсисом. Несмотря на это, данная проблема остается весьма актуальной. Предлагаем разобраться с причинами возникновения данного синдрома, а также рассмотреть современные подходы к эффективной терапии.

Терминальной стадией коагулопатии потребления является ДВС-синдром [2].

Нарушение гемостаза при сепсисе и ДВС-синдроме — результат одновременно протекающих нескольких патофизиологических процессов:

• повышения прокоагулянтной активности крови;
• дисфункции физиологических антикоагулянтных систем (снижение концентрации антитромбина III и протеина С);
• супрессии фибринолитической системы; активации воспаления [3].

При дефиците антитромбина III нарушается инактивация факторов свёртывания и тромбина, в результате процесс формирования кровяного сгустка не останавливается вовремя. Возникает повышенная склонность к образованию тромбов. При назначении терапии антитромбином III происходит нормализация процесса тромбообразования.

Связь антитромбина III и уровня смертности [2,4]

В настоящее время основным методом борьбы с ДВС-синдромом, развившимся вследствие сепсиса, является устранение инфекционного агента. Однако, в связи с наличием у пациентов коагулопатии, необходимо проведение антикоагулянтной терапии. В настоящее время проводятся исследования, призванные оценить влияние терапии гепарином, антитромбином III и рекомбинантным тромбомодулином на эффективность лечения ДВС-синдрома [2]. Niederwanger и соавт. проведен ретроспективный анализ данных 164 пациентов в возрасте до 18 лет с диагнозом сепсис.

Уровни антитромбина III регистрировали за три дня до и через три дня после пика С-реактивного белка, с целью оценки корреляции уровня антитромбина III и активности воспаления.

Печеночная недостаточность и нарушения работы ЖКТ чаще встречались при уровнях АТIII менее 67,5%. В связи с чем можно сделать вывод, что антитромбин III может являться прогностическим маркером выживаемости и развития полиорганной недостаточности при сепсисе у детей [1].

Однако, существуют и другие данные. Целью исследования Indah Nur Lestari и соавт. было определение связи между уровнем антитромбина III и смертностью у детей с сепсисом в педиатрическом отделении интенсивной терапии больницы общего профиля Хаджи Адам Малик, Медан. Поперечное исследование было проведено с апреля по июнь 2015 года. В него был включен 41 ребенок с сепсисом, диагностированным на основании клинических и лабораторных данных. Определялись общий анализ крови, уровень антитромбина III, С-реактивного белка и прокальцитонина, а также проводился посев крови на выявление возбудителя. Результаты показали, что:

• низкий уровень антитромбина III был у 13 из 41 ребенка (31,7%);
• нормальный уровень антитромбина III был у 28 детей (68,3%);
• у 8 из 13 (42,1%) и у 11 из 28 (57,9%) детей в случаях смерти наблюдался низкий и нормальный уровень антитромбина III соответственно;

Образцы с низким уровнем антитромбина III имели в 2,473 раза более высокий риск смертности, чем нормальный уровень антитромбина III (P = 0,184; 95% ДИ от 0,641 до 9,5421; PR = 2,473). В связи с этим, статистически значимой связи между уровнем антитромбина III и смертностью у детей с сепсисом выявлено не было [4].

Улучшает ли введение антитромбина III прогноз пациентов с ДВС-синдромом?

Известно, что при развитии ДВС-синдрома пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии. Takeshi и соавт. был проведен ретроспективный субанализ проспективного многоцентрового исследования, цель которого — определить группу пациентов, которым будет полезна антикоагулянтная терапия при ДВС-синдроме, развившимся в результате сепсиса.

Всего проанализировано 1013 пациентов с тяжелым сепсисом из 59 отделений интенсивной терапии Японии с января 2016 г по март 2017 г. Было показано, что риск полиорганной недостаточности и летального исхода увеличивались при более высоких значениях PT-INR и что эта тенденция была более выраженной при высоких показателях шкалы ДВС-синдрома. Анализ трехстороннего взаимодействия продемонстрировал следующее:

• применение антикоагулянтной терапии повышало вероятность выживаемости у пациентов с высокими показателями шкалы ДВС-синдрома и PT-INR;
• показатель шкалы ДВС ≥ 5 и PT-INR ≥ 1,5 являются клиническим порогом для определения оптимальных целей для антикоагулянтной терапии.

Несмотря на это, возникла гипотеза, что введение концентрата антитромбина III улучшает течение ДВС-синдрома и прогноз у пациентов с сепсисом. Gando и соавт. провели проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование в 13 клиниках, специализирующихся на интенсивной терапии [6]. В исследование было включено 60 пациентов с ДВС-синдромом, развившимся в результате сепсиса, и с уровнем антитромбина III от 50 до 80%. Участвующие пациенты были случайным образом распределены в группу антитромбина III, получавшую антитромбин в дозе 30 МЕ/кг в день в течение трех дней, или в контрольную группу, не получавшую антитромбин III.

Первичной конечной точкой эффективности было отсутствие признаков ДВС-синдрома на 3-й день. Лечение антитромбином III привело к следующим результатам:

• к значимому снижению показателей шкалы ДВС-синдрома по сравнению с показателями в контрольной группе на 3-й день;
• учащения эпизодов незначительных кровотечений не наблюдалось, серьезные кровотечения отсутствовал;
• отмечалось увеличение числа тромбоцитов;
• антитромбин III не влиял на результаты оценки по шкале SOFA или маркеры коагуляции и фибринолиза на 3-й день.

Вернуться к статьям