Исследования предрасположенности к тромбозу начались, предположительно, в 1956 г., когда Джордан и Нандорф в своей работе впервые употребили термин «тромбофилия»[3].
Тромбофилия, или склонность к образованию венозных тромбов, может быть как наследственной, так и приобретенной[2].
В настоящее время наследственные дефекты, для которых установлена связь с повышенным риском развития ВТ, включают в себя[2]:
Помимо недостаточности естественных антикоагулянтов, к тромбофилиям относят такие состояния как антифосфолипидный синдром (АФС), а также некоторые другие дефекты: повышенные концентрации гомоцистеина и липопротеина (а), повышение активности фактора свертывания VIII[2,4].
Последние 3 состояния признаются не всеми авторами. Выявляемость тех или иных маркеров тромбофилии у детей с тромбозами варьирует в широких пределах и зависит от многих факторов, и, прежде всего, целевой популяции (таблица 1). Наибольшая частота маркеров тромбофилии выявляется у детей с неспровоцированными тромбозами, в то время как наименьшая распространенность наблюдается у детей с ЦВК-ассоциированными тромбозами[4].
Одним из наиболее дискутабельных остается вопрос, кого именно нужно обследовать на тромбофилию и в каком объеме.
Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, на тромбофилию показано обследовать пациентов в возрасте до 18 лет с:
эпизодом идиопатического (неспровоцированного) тромбоза (полная панель);
повторными, не ЦВК-ассоциированными эпизодами тромбоза (полная панель);
эпизодом тромбоза у пациента с отягощенным семейным тромботическим анамнезом (эпизоды ВТ/ВТЭ в семье в возрасте до 50 лет, полная панель);
пациентов без тромбоза с отягощенным по идиопатическим тромбозам семейным анамнезом (активность естественных антикоагулянтов и носительство протромботических полиморфизмов).
Таблица 1. Выявляемость тромбофилии у детей с венозными тромбозами, по данным различных авторов[8].
|
Revel-Vilk S, 2003[4]; |
Alibisetti, |
G Kenet, |
Яфошкина Т. Ю. и соавт., 2022[8] |
Популяция (здоровые)[9-11] |
|
|
FV Leiden Недостаточность |
от 1 до 5% |
— |
7,4% |
3% |
от 0,2 до 0,5% |
|
FV Leiden Недостаточность АТ III |
от 1 до 7% |
— |
6% |
3% |
от 0,02 до 0,2% |
|
FV Leiden Недостаточность |
около 1% |
— |
8,2% |
2% |
нет данных |
|
FV Leiden АФС |
— |
— |
— |
1% |
— |
|
FV Leiden FV Leiden |
5–18% |
7,6% |
hetero 25% |
5% |
от 2 до 5% |
|
FII G20210A FII G20210A |
5–8% |
— |
hetero 9% |
5% |
2% |
|
FV Leiden Сочетанное |
2–3% |
— |
— |
5% |
— |
|
Другое |
— |
— |
— |
9% |
— |
Объем обследования должен предусматривать:
оценку активности естественных антикоагулянтов (протеин С, S, антитромбин),
анализ носительства протромботических полиморфизмов (FV Leiden и FII G20210A),
обследование на АФС (исследование волчаночного антикоагулянта, титра антител к бета-2-гликопротеину 1 IgG, бета-2-гликопротеину 1 IgM, кардиолипину IgG, кардиолипину IgM).
Недостаточность естественных антикоагулянтов относится к тромбофилии высокого риска. Данное исследование должно выполняться всем пациентам, которым показано обследование на тромбофилию. Постановка диагноза АФС у детей проводится в соответствии с критериями Саппоро[12,13], однако имеет ряд отличий от взрослых[13].
При проведении обследования необходимо учитывать, что изменения со стороны активности естественных антикоагулянтов и наличия маркеров АФС могут быть связаны с ранним возрастом пациентов, наличием тромбоза, применением антитромботического лечения, а также течением основного заболевания или состояния пациента (например: течение инфекционного процесса, оперативное вмешательство, кровопотеря и т. д.).
В идеале обследование на тромбофилию проводится с соблюдением правил преаналитического этапа, после восстановления или выздоровления пациента, на фоне отмены антитромботической терапии (в т. ч. краткосрочной). В случае выявления патологических значений необходимо повторное подтверждающее обследование. Данные ограничения не касаются исследования носительства протромботических полиморфизмов, которое, однако, определяет наименьшие риски повторных эпизодов по сравнению с недостаточностью естественных антикоагулянтов и АФС, в связи с чем их выявление не должно стоять на первом месте.
Безусловно, ограничения по времени оценки маркеров тромбофилии носят относительный характер, например, даже транзиторный, вторичный характер недостаточности того или иного естественного антикоагулянта на фоне течения основного заболевания, может повлиять на тактику дальнейшей антитромботической терапии, выбор антикоагулянта и определять необходимость заместительной терапии с целью нормализации системы гемостаза.
Ярким примером могут служить тромбогеморрагические осложнения при злокачественных заболеваниях у детей, которые обусловлены множественными приобретенными дефектами в системе гемостаза[15] или катастрофический АФС.