Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры

ВВЕДЕНИЕ

Установление диагноза ТТП остается сложной клинической задачей, особенно на начальном этапе развития болезни, когда симптомы ее столь неспецифичны, в связи с чем ключевую роль играют лабораторные методы диагностики.

Лабораторная диагностика

01Клинический анализ крови

В гемограмме у пациентов с ТТП выявляются анемия и тромбоцитопения, ретикулоцитоз. Патогномоничным признаком является обнаружение шизоцитов в мазке периферической крови (рис. 1).

Шизоциты, или шистоциты – это поврежденные эритроциты, которые разрушаются при прохождении через тромбированное микроциркуляторное русло.

По разным критериям при ТТП шизоцитов должно быть более 1%1 или более 2-4%2. В самом начале заболевания шизоциты могут не определяться.

Клинический анализ кровиРисунок 1. Шизоциты в мазке периферической крови (обведены)

02Биохимический анализ крови

При биохимическом исследовании крови отмечается повышение активности ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина. Могут выявляться умеренное повышение мочевины и креатинина, повышение концентрации тропонина, причем последнее ассоциировано с повышением летальности у взрослых пациентов в 2,8 раза3.

03Коагулограмма

Обычно не выявляется существенных отклонений: фибриноген в норме (тромбы состоят из тромбоцитов и относительно бедны фибриногеном, так как плазменный каскад свертывания глобально не запускается), может выявляться некоторое увеличение МНО. При существенных отклонениях в коагулограмме необходимо искать другие причины синдромокомлекса.

04Прямая проба Кумбса

Так как анемия при ТТП имеет механический, а не аутоиммунный характер, прямая проба Кумбса должна быть отрицательной. В редких случаях она может быть положительной в течение непродолжительного периода после трансфузии эритроцитной массы.

05Лабораторная диагностика уровня ADAMTS13

Существует два подхода к определению уровня ADAMTS13 – это определение антигена и активности.

Диагноз может быть окончательно установлен только после получения уровня плазменной активности ADAMTS13 <10%4,5,6

Определение уровня ADAMTS13 не является рутинным клиническим тестом и проводится в немногочисленных специализированных лабораториях.

При проведении плазмообменов активность ADAMTS13 остается низкой в течение первых 5 дней и частое измерение активности в начале лечения нецелесообразно. Отсутствие восстановления активности ADAMTS13 после 7 сеансов плазмообмена – показатель худшего прогноза (выше риск обострений, рефрактерного течения и летальных исходов) у взрослых пациентов7.

Для диагностики приобретенной формы ТТП необходимо определение ингибитора ADAMTS138.

Для диагностики врожденной формы ТТП необходимо получить
генетическое подтверждение природы заболевания.

К самым частым мутациям относятся миссенс-мутации c&nbps;преобладанием мутации c.4143_4144dupA9. Большая часть пациентов относятся к&nbps;компаунд-гетерозиготам, то&nbps;есть имеют различные мутации (как минимум по одной от каждого родителя), гомозиготы, как правило, встречаются в случае близкородственных браков10. В случае обнаружения не описанных мутаций возможно использование методов, позволяющих предсказывать возможную патогенность in silico (с использованием компьютерного моделирования).

06Тест на беременность и/или хорионический гонадотропин человека

Cледует проводить всем девушкам, достигшим половой зрелости.

Инструментальные методы обследования

Пациентам с ТТП или подозрением на ТТП показано выполнение ряда инструментальных обследований:

  • ЭКГ
  • МСКТ грудной клетки
  • Эхо-КГ
  • КТ/МРТ головного мозга
  • УЗИ брюшной полости, почек
  • ЭЭГ

Данные исследования необходимы для оценки выявления ишемического поражения органов и систем или поиска тромбозов, а также возможности динамической оценки в дальнейшем. Необходимо помнить о зачастую обратимом характере изменений в головном мозге при ТТП

Консультации специалистов

Консультации узких специалистов показаны при наличии жалоб и/или клинически значимого поражения органов и систем, но не являются необходимыми в терапии ТТП.

На этапе диагностики специалисты разных специальностей могут столкнуться с данным заболеванием.

Шкалы для оценки вероятности диагноза врожденной ТТП

Поскольку определение активности ADAMTS13 выполнить не всегда возможно в дебюте заболевания, были разработаны специальные шкалы:

  • 01French Score11,
  • 02Plasmic Score12,
  • 03Bentley Score13,14,

на основании которых можно заподозрить низкую активность данного фермента.

Наиболее удобной и точной системой оценки является Plasmic Score, которая была разработана на основе Гарвардского исследовательского реестра TMA (Research Collaborative Registry), включающего 214 пациентов12

Алгоритм диагностики ТТП

Клинический анализ кровиРисунок 2. Алгоритм диагностики ТТП

Диагностические критерии

Иконка 1

Диагноз ТТП должен быть заподозрен на основании клинико-лабораторных данных (неврологическая симптоматика, нарушение функции органов и систем, «Кумбс-негативная» гемолитическая анемия с наличием ретикулоцитов и шизоцитов, тромбоцитопения, лихорадка), однако окончательный диагноз устанавливается при снижении активности фермента ADAMTS13 менее 10%15,16.

Иконка 2

Для приобретенной формы ТТП необходимо наличие ингибитора (однако в отдельных случаях могут встречаться неингибирующие антитела, являющиеся причиной ТТП).

Иконка 3

Генетическое исследование гена ADAMTS13 подтверждает врожденную форму ТТП. На сегодняшний день известно несколько сотен мутаций в гене ADAMTS13, и продолжают появляться новые. Пациенты с синдромом Апшоу-Шульмана чаще являются компаунд-гетерозиготами, то есть носителями, как минимум, двух разных патологических мутаций, как минимум, по одной в каждой копии гена9,10.

Установление диагноза ТТП остается сложной клинической задачей, особенно на начальном этапе развития болезни, когда симптомы ее столь неспецифичны.

Для быстрого установления диагноза и начала специфической терапии врачам любых специальностей следует использовать PLASMIC score и French score.

Снижение уровня активности фермента ADAMTS13 менее 10% подтверждает диагноз TTП с высокой чувствительностью и специфичностью. Для диагностики приобретенной формы ТТП необходимо определение ингибитора ADAMTS13. Для подтверждения врожденной формы ТТП необходимо проведение генетического исследования гена ADAMTS13.

ОСТАЛИСЬ ВОПРОСЫ ПО ВРОЖДЕННОЙ ТТП?

Мы собрали для Вас проверенные ресурсы, где Вы можете найти ответы.

ТТП-SCAN

Бесплатная программа диагностики вТТП. Узнайте о критериях включения по телефону горячей линии

QR код ТТП-SCAN
Орфанный Кампус

Цифровая библиотека с полезными материалами по редким заболеваниям

Всероссийское общество орфанных заболеваний

Правовая помощь пациентам в обеспечении доступа к диагностике и терапии

e-Компас

Диагностика и терапия вТТП в каждом регионе

myMedInfo

На портале myMedInfo Вы можете задать интересующий Вас вопрос о вТТП

orf_helper_logo

Проверьте вероятность редкого заболевания

ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

ТМА — тромботическая микроангиопатия

Список литературы:

  1. Zini G., d’Onofrio G., Briggs C., Erber W., Jou J.M., Lee S.H., Mcfadden S., Vives-Corrons J.L., Yutaka N., Lesesve J.F. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes // Int J Lab Hematol.– Int J Lab Hematol, 2012.– Vol. 34, № 2.– P. 107–116.
  2. Uderzo C., Missiry M. El, Ciceri F., Busca A., Bacigalupo A., Corbacioglu S. Transplant-Associated Thrombotic Microangiopathy (TA-TMA) and Consensus Based Diagnostic and Therapeutic Recommendations: Which TA-TMA Patients to Treat and When?
  3. Benhamou Y., Boelle P.Y., Baudin B., Ederhy S., Gras J., Galicier L., Azoulay E., Provôt F., Maury E., Pène F., Mira J.P., Wynckel A., Presne C., Poullin P., Halimi J.M., Delmas Y., Kanouni T., Seguin A., Mousson C., Servais A., Bordessoule D., Perez P., Hamidou M., Cohen A., Veyradier A., Coppo P. Cardiac troponin-I on diagnosis predicts early death and refractoriness in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Experience of the French Thrombotic Microangiopathies Reference Center // J Thromb Haemost.– J Thromb Haemost, 2015.– Vol. 13, № 2.– P. 293–302.
  4. Page E.E., Kremer Hovinga J.A., Terrell D.R., Vesely S.K., George J.N. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015 // Blood Adv.– American Society of Hematology, 2017.– Vol. 1, № 10.– P. 590–600.
  5. Van Dorland H.A., Taleghani M.M., Sakai K., Friedman K.D., George J.N., Hrachovinova I., Knöbl P.N., Von Krogh A.S., Schneppenheim R., Aebi-Huber I., Bütikofer L., Largiadèr C.R., Cermakova Z., Kokame K., Miyata T., Yagi H., Terrell D.R., Vesely S.K., Matsumoto M., Lämmle B., Fujimura Y., Hovinga J.A.K. The International Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Registry: key findings at enrollment until 2017 // Haematologica.– Ferrata Storti Foundation, 2019.– Vol. 104, № 10.– P. 2107–2115.
  6. Blombery P., Kivivali L., Pepperell D., Mcquilten Z., Engelbrecht S., Polizzotto M.N., Phillips L.E., Wood E., Cohney S. Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in Australia: findings from the first 5 years of the Australian TTP/thrombotic microangiopathy registry // Intern Med J.– Intern Med J, 2016.– Vol. 46, № 1.– P. 71–79.
  7. Wu N., Liu J., Yang S., Kellett E.T., Cataland S.R., Li H., Wu H.M. Diagnostic and prognostic values of ADAMTS13 activity measured during daily plasma exchange therapy in patients with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura // Transfusion (Paris).– Transfusion, 2015.– Vol. 55, № 1.– P. 18–24.
  8. Галстян Г.М., Клебанова Е.Е. Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры // Терапевтический архив.– 2020.– Vol. 92, № 12.– P. 207–217.
  9. Tseng S.C., Kimchi-Sarfaty C. SNPs in ADAMTS13 // Pharmacogenomics.– Pharmacogenomics, 2011.– Vol. 12, № 8.– P. 1147–1160.
  10. Shutova A.D., Kalinina I.I., Suntsova E. V., Raikina E. V., Galstyan G.M., Smetanina N.S., Maschan A.A. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura in children // Russian journal of hematology and transfusiology.– 2023.– Vol. 68, № 4.– P. 443–455.
  11. Coppo P., Schwarzinger M., Buffet M., Wynckel A., Clabault K., Presne C., Poullin P., Malot S., Vanhille P., Azoulay E., Galicier L., Lemiale V., Mira J.P., Ridel C., Rondeau E., Pourrat J., Girault S., Bordessoule D., Saheb S., Ramakers M., Hamidou M., Vernant J.P., Guidet B., Wolf M., Veyradier A. Predictive features of severe acquired ADAMTS13 deficiency in idiopathic thrombotic microangiopathies: the French TMA reference center experience // PLoS One.– PLoS One, 2010.– Vol. 5, № 4.
  12. Bendapudi P.K., Hurwitz S., Fry A., Marques M.B., Waldo S.W., Li A., Sun L., Upadhyay V., Hamdan A., Brunner A.M., Gansner J.M., Viswanathan S., Kaufman R.M., Uhl L., Stowell C.P., Dzik W.H., Makar R.S. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study // Lancet Haematol.– Lancet Haematol, 2017.– Vol. 4, № 4.– P. e157–e164.
  13. Bentley M.J., Wilson A.R., Rodgers G.M. Performance of a clinical prediction score for thrombotic thrombocytopenic purpura in an independent cohort // Vox Sang.– Vox Sang, 2013.– Vol. 105, № 4.– P. 313–318.
  14. Bentley M.J., Lehman C.M., Blaylock R.C., Wilson A.R., Rodgers G.M. The utility of patient characteristics in predicting severe ADAMTS13 deficiency and response to plasma exchange // Transfusion (Paris).– Transfusion, 2010.– Vol. 50, № 8.– P. 1654–1664.
  15. Scully M., Rayment R., Clark A., Westwood J.P., Cranfield T., Gooding R., Bagot C.N., Taylor A., Sankar V., Gale D., Dutt T., McIntyre J., Lester W. A British Society for Haematology Guideline: Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and thrombotic microangiopathies // Br J Haematol.– Br J Haematol, 2023.– Vol. 203, № 4.– P. 546–563.
  16. Matsumoto M., Fujimura Y., Wada H., Kokame K., Miyakawa Y., Ueda Y., Higasa S., Moriki T., Yagi H., Miyata T., Murata M. Diagnostic and treatment guidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2017 in Japan // Int J Hematol.– Int J Hematol, 2017.– Vol. 106, № 1.– P. 3–15.

VV-MEDMAT-131354, февраль 2026

Бесплатная
диагностикаБесплатная диагностика